“沪惠保”自去年7月15日开放理赔通道以来，理赔服务一直有条不紊的进行着。截至年1月31日，“沪惠保”接到的报案量达到件。
这段时间，后台也收到了不少关于理赔的疑问：代办理赔如何操作？理赔进度在哪里看？在外地就医，还能报销吗？……
今天我们就来帮广大市民朋友们解答一下这些问题！
如遇以下情况，如何理赔？
01
在外地就诊，可以申请理赔吗？
根据“沪惠保”的保障责任，要分情况来看。
住院特定自费医疗费用责任中，参保人员在外地的二医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的可理赔；若未用上海医保卡实时结算的，需至经上海基本医保结算后方可申请理赔。
特定高额药品费用保险金，质子、重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。
02
如果我一次性找医生多开一些特药，能不能给报销？
本产品关于特药报销的处方药剂量单次不超过一个月用量。若单次处方药剂量超过一个月的用量，在报销责任范围内仅报销一个月的费用；若开具的处方超出药品说明书的适应症范围，则涉及的药品费用不予报销。
03
在私立的二医院普通住院部，能报销吗？
在“沪惠保”医院范围中，二级及以上基本医保定点医疗机构均可，不分公立私立。
04
如果需要反复多次入院治疗，请问特定住院自费医疗费用保险金的理赔，可以一次理赔多次住院的情况吗？
要看申请时是否能对接医保电子诊疗数据。如果能对接到医保电子诊疗数据，一次仅能申请一张发票，就需要多次申请理赔；如果未能对接到医保电子诊疗数据，则为自助拍照申请，可以一次申请多张发票。
05
门诊检查pet-ct项目，如何申请理赔呢？
pet-ct检查是包含在“特定住院自费医疗费用保险金”责任中，一个保险年度，pet-ct检查费仅限赔付一次，报销范围为当地二医院普通部住院治疗，经上海市基本医疗结算的住院票据自费项目中的检查检验费，一般以住院收据结算情况或医保结算单、住院清单为准，pet-ct费用需符合上述规定，如pet-ct费用发生在门诊或者其他机构，不符合上述规定不予受理。
06
癌症患者使用的药品并不在“沪惠保”特定高额药品之内，如何理赔？
如果使用药品不在“沪惠保”特定高额药品范围内，或者使用药品与对应疾病不符，或者不符合“沪惠保”特药的适应症限制，这三种情况下，如果能够符合特定住院自费医疗费用保险金的条件，可以在住院特定自费医疗费用责任中理赔。
07
如果使用了特定高额药品，医院直接给处方，并没有住院，但理赔申请需要填写住院记录，这种情况怎么办？
如未住院，请上传以下其他材料及能证明疾病的相关材料，理赔审核人员进行审核后才能予以核定结果。如果本次没有住院，既往曾住院，还需要提交既往住院材料。
08
住院期间产生的药品费中含有特药（若医院可以提供相关药品，即体现在住院费用清单中），理赔时应该申请住院自费责任还是特药责任？
如果住院期间发生了特药费用，应该在住院自费费用责任中赔付。
09
如果投保的时候正在治疗中，理赔按照既往症比例吗？
“既往症人群”指的是投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：
（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；
（2）肾移植术后抗排异；
（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;
（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；
（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。
不属于以上范围的按照非既往症人群70%比例赔付。
理赔具体操作流程
01
理赔具体流程是什么？
可以通过“沪惠保”